美国最新指南建议在更早阶段开始管理血脂异常，通过更精准的风险评估和更严格的LDL胆固醇目标，减少动脉粥样硬化性脂蛋白的长期暴露，从而降低动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的发生风险。生活方式干预应从青少年时期开始，对于家族性高胆固醇血症患者，以及LDL-C≥160 mg/dL或具有早发ASCVD家族史的年轻成人，应尽早考虑药物治疗。在30–79岁成人的一级预防中，建议使用美国心脏协会提出的PREVENT风险评估模型取代传统模型，并采用“CPR”策略：首先计算10年ASCVD风险，其次结合未纳入模型的个体化风险因素进行风险个体化评估，最后在必要时通过冠状动脉钙化（CAC）评分重新分层风险并调整治疗方案。对于10年风险为3%至<5%的边缘风险人群可以考虑启动降LDL治疗，而对于5%至<10%的中等风险人群应在医患沟通后启动治疗。治疗目标重新强调LDL-C和非HDL-C的绝对水平以及根据ASCVD风险确定的LDL-C下降比例。此外，一些生物标志物有助于进一步优化风险评估：载脂蛋白B检测可识别残余动脉粥样硬化脂蛋白风险，尤其适用于甘油三酯>200 mg/dL、糖尿病或LDL-C已降至较低水平（<70 mg/dL）的患者；脂蛋白(a)建议至少检测一次，当水平≥125 nmol/L（50 mg/dL）时提示ASCVD风险显著增加，≥250 nmol/L（100 mg/dL）时风险可能增加至两倍以上，应考虑更强化的降LDL治疗。同时，CAC评分（男性≥40岁、女性≥45岁）有助于进一步评估风险并指导治疗决策。对于合并糖尿病、3或4期慢性肾病或HIV感染的40–75岁成人，无论LDL-C水平如何均建议进行降LDL治疗；75岁以后也可结合生活方式干预继续考虑药物治疗。在二级预防中，大多数已发生ASCVD事件的患者，尤其是极高危人群，LDL-C目标应低于55 mg/dL，非HDL-C目标低于85 mg/dL，而少数风险较低的患者可设定LDL-C低于70 mg/dL的目标。对于甘油三酯持续升高的患者，他汀仍是药物治疗的基础，在生活方式干预的同时，对于严重高甘油三酯血症（如≥1000 mg/dL）可联合其他降甘油三酯治疗，以降低心血管事件和胰腺炎的风险。来源：https://www.jacc.org/
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